口腔医学专业临床教学案例

病例资料

1.     主诉

刷牙出血数年余。

2.     现病史

患者自述6年前开始刷牙出血，去医院就诊后因为费用问题未进行牙周系统治疗，自行服用消炎药并在外面诊所进行过“洁治”。6年来自觉牙齿有松动症状，逐渐加重，尤其是双侧后牙，上前牙出现牙缝，并且向外突出影响美观，患者自觉口腔内有异味，且刷牙不能缓解，偶尔晨起是枕头上有血迹。全口牙齿有冷热敏感症状，双侧后牙有冷热刺激痛，曾有过夜间痛。口腔卫生习惯较差，刷牙每天一次，每次1-2分钟，从不使用牙线，有口呼吸习惯，否认偏侧咀嚼及夜磨牙习惯，今来我院求治。

3.     既往史

患者否认高血压，冠心病，糖尿病等全身疾病，否认过敏史、外伤史、传染病史等。

4.     家族史

   自述母亲也有相似症状。

5.     临床检查

颌面部左右对称，开口度开口型正常。口腔卫生状况较差，菌斑中量，牙石（+++）；全口牙龈红肿，色暗红，质地较脆，BI=2-4；全口牙周探查：PD=5-10mm，全口牙可探及到附着丧失，17、16根分叉探诊可部分进入根分叉区，27、46根分叉探诊可水平贯通根分叉区，但有牙周组织覆盖，36、37颊侧探诊溢脓；15-25松动Ⅰ°，17、16、26、32—42、46、47松动Ⅱ°，27、36、37松动Ⅲ°，其余牙无松动；46牙体无缺失，冷诊（++），叩诊（+）；12近中邻面龋坏及髓，探痛（-），叩痛（+）。

    X线显示27、36、37牙槽骨吸收至根尖区，根尖周可见低密度影；17、16根分叉区骨密度降低；46根分叉区呈完全透射影像，且近中牙槽骨呈角型吸收至根尖1/3处；16、26近中牙槽骨呈角型吸收至根中1/3；其余牙牙槽骨呈水平性吸收至根长1/3-1/2；12龋坏及髓，根尖周有小范围低密度影像，直径约3mm，边缘规则，有清晰骨白线。